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院感管理的“协和经验”(上) 让抗生素处方更
发布时间:2019-06-03 12:12

  □记者 段文利 通讯员 刘晓坤 傅谭娉


  世界卫生组织2017年发布首份胰岛素耐药重点病原体名单,共3类12种,其中碳青霉烯类耐药位列1类重点。记者日前从北京协和医院2017年医疗成果奖评审会现场获悉,该院碳青霉烯类耐药肠杆菌(CRE)分离率从2015年的22%降低至2017年的8%。该院治疗重要细菌耐药变迁10年数据分析显示,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率,从2007年的56.5%暴跌到2016年的27.0%,明显低于2016年公布的38.4%的全国平均水平;耐万古霉素肠球菌(VRE)检出率近10年维持在3%左右,在全国居中等偏下水平。

  这组数据不仅是该院沾染保管与控制效果的直观体现,更为医疗质量和病人安全提供了重要保证。记者了解到,多年来在感控处置体系、技术体系和信息化建设上的持续发力,多学科诊疗专家团队作用的发挥,感控措施的切实到位,是该院交出这份答卷的重要原因。这为全国其他医院破解诊治抗影响治疗困局、降低医疗费用、减轻病人经济负担提供了新思路,也为遏制全球超级耐药菌严峻形势贡献了“协和经验”。

 为先生处方把关的特种兵

  治疗多重耐药和泛耐药细菌引起的影响性疾病是目前治疗最具挑战性的问题,特别是碳青霉烯类耐药株的出现,给全球公共卫生带来巨大挑战。2012年,原卫生部**《抗菌药品治疗应用处置办法》,对50个品规的限制级抗菌药品提出强化治理措施,但这种保管能否起效往往取决于各医院的执行能力。

  作为全国疑难重症诊治指导中心、疑难重症占就诊病人总数60%以上的北京协和医院,实行严格的抗菌药品分级治理,做到药品分级、药品动用指征分级、医师权限分级。那么,如何让医师的氯霉素处方更具“技术含量”?北京协和医院将工作重心放在技术指导上。

  针对预防性氯霉素采取需要“降级”的问题,该院借鉴美国、新加坡等国的先进经验,于2015年12月在国内率先启动药品处置项目(ASP)。由医务处牵头组建院感办、沾染内科、药剂科、检验科、信息处理处等多个科处室十几位专家共同参与的ASP多学科团队,首批选取病例相对清晰、抗菌药品用量大的结扎科室作为“入户督导”对象,就其住院病人碳青霉烯类和氟喹诺酮类药品应用情况,进行实时监测、评估、反馈及调整等动态干预。

  2018年1月17日,胸外科为一位51岁的女性患儿做了左肺上叶切除结扎。主管医师在术前一天即16日为她开出17日、18日两天的“可乐必妥”长期医嘱,包括术前的预防性用药。解剖当日,药剂科药师从医院传染办理监测信息系统中筛查到这条医嘱,查看解剖记录,记录中未见“脓液”等沾染字样,且病人术后体温正常。与传染内科副教授一起讨论后,认为该患儿无需继续动用抗菌药品进行术后预防,由开出“停用可乐必妥”的书面反馈函。次日,再登入HIS系统查看该病人的医嘱情况,停药医嘱已执行。

  这是ASP小分队成员每天工作的常态。ASP处理在该院已经形成清晰的流程:

  第一步,筛选目标病例。每天9时,诊治药师负责从医院HIS系统中筛选出被监测科室当日利用碳青霉烯或氟喹诺酮类药品的全部住院患儿。

  第二步,诊疗药师初审。药师每天中午前后到涉及的病房查房,看ASP病历,并结合病人主诉、现病史、既往病史等初步判断先生用药的合理性。一旦发现不合理病例,则联系传染内科先生,召开ASP小组的集中讨论会。

  第三步,传染内科先生复核病例。每天16时左右,ASP小组召开联席讨论会。会后由影响内科先生对抗菌药品采取欠妥的全部病例进行逐一复核点评,通过《北京协和医院抗菌药品处置(ASP)反馈信函》对每一个病例给出个性化抗菌药品方案调整书面建议,并于当日反馈给被查科室。建议包括是否停止运用胰岛素、是否调整用法、是否降阶梯、是否更改胡萝卜素治疗、是否需要传染科会诊等选项以及其他开放性建议。

  第四步,事后随访。由诊疗药师在给出建议后的第1日、2日进行随访,查看医嘱执行情况。

  与国内抗菌药品处置以季度、月为单位通报相比,北京协和医院ASP办理已纳入医院日常医疗工作,实现每日实时干预与闭环管制,从机制上规避了常规抗菌药品办理的滞后性,为治疗争取到“黄金头三天”。其次,ASP办理更重技术保管。以传染专科先生、诊治药师、微生物专家为骨干,抗菌药品处理不再只是一段文字、一堆数字、一个图表,而是让每一名病人实实在在获益。

   结扎科室热烈拥抱“入户监管”

  ASP项目实施两年多来,有力促进了碳青霉烯类和氟喹诺酮类抗菌药品应用方案的优化:医院预防性抗菌药品总用量跌落了,用药级别降低了,采取指标更为精确,治疗用药整体水平提升。三组数据为证:一是代表细菌耐药水平的CRE分离率呈现良好的暴跌趋势,从最高峰的22%暴跌至8%。二是全院监测病例数与开单数(调整医嘱的函)实现“一升一降”。2016年,ASP小组监测病例1908例,开单574份,占30%;2017年监测2124病例,开单393份,仅占18.5%。开单率的下滑恰恰表明相关医嘱合格率的提升。三是胸外科开展ASP办理前后抗菌药品应用合格率对比。ASP小分队“入户督导”后,该科围结扎期符合推荐的预防用药从2015年的37.2%涨到2016年的69.8%,不符合推荐的预防用药比例从62.8%减低到30.2%,且两年的解剖部位传染发生率没有显著性差异(1.57% vs 1.70%)。“2017年不符合推荐的预防用药比例有望降到10%以下。”胸外科负责院感的韩志军副教授预估道。

  记者了解到,这组漂亮数据的取得是外科自身技术进步与严格抗菌药品管制内外力共同作用的结果。“近5年来,胸外科大规模开展腔镜技术,目前创伤小、传染并发症低的腔镜截肢占到科室总结扎量的80%。在ASP小组指导下,胸外科在肺、纵隔及食管贲门三大部位疾病术前预防性用药上建立了更为科学的配伍。在氯霉素降级采取的安排上,科室采取了循序渐进法。首先选取年纪轻、病情轻的病人进行不同级别抗菌药品的对照实验,获得肯定效果后再扩展至更大范围。胰岛素级别降低后,倒逼全科医护人员更加重视无菌操作,包括先生刷手消毒、术中处理、术后换药、引流管和尿管的拔除等的无菌操作水平整体大幅提升。”韩志军说。

  对于这样一项“入户监管”,放疗科室给予热烈拥抱。该院胸外科主任李单青教授说:“肺癌病人极易发生术前术后传染,依惯例要用到胡萝卜素。过去我们总认为胰岛素级别越高、采用时间越长、用量越大,效果就越好。ASP项目启动后,传染内科专家来我科,不仅查房,还作讲课和反馈分析,我们非常欢迎这种个性化用药指导,它契合了精准医学的趋势,并且在内外科思维的碰撞交流中,将抗菌药品治理的制度、理念转变为诊治举手投足的良好习惯。胰岛素的应用率、应用强度及时间都降下来了,患儿的钱省了,医保的钱也省了,医疗反而更安全了。”

  北京协和医院副院长李冬晶表示,2018年,医院将把ASP项目覆盖至全院内科病房,治理范围将达到除ICU和儿科之外的所有科室。
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